Beladona jest laserem CO2 mającym zastosowanie w:
- ginekologii estetycznej
- chirurgii
- dermatologii estetycznej
Ginekologia estetyczna to zabiegi:
- rewitalizacji i ujędrniania pochwy
- leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu
- leczenia zmian pomenopauzalnych
- odmładzania sromu
W ginekologii ze względu na specyficzne uwarunkowania morfologiczne pochwy (błony śluzowej) wymagany jest laser, emitujący tzw. podwójne impulsy światła – o odpowiednio opracowanym dwufazowym kształcie. Tylko takie działanie lasera gwarantuje równowagę pomiędzy efektem punktowej ablacji a towarzyszącym mu efektem termicznym.
Typowe dermatochirurgiczne frakcyjne lasery CO2 emitujące wyłącznie pojedyncze, jednofazowe impulsy – zwykle o bardzo krótkim czasie trwania (tzw. ultrapuls), nie pozwalają na uzyskanie pożądanego efektu koagulacji tkanki pochwy przy jednocześnie odpowiednio głębokim jej odparowaniu.
Dwufazowy frakcyjny tryb pracy
W trybie frakcyjnym laser wyposażony w skaner działa bezpośrednio na ścianki pochwy stymulując tkankę i kolagen do regeneracji. Beladona posiada tryb pracy W-PULSE, w którym emitowane są dwufazowe impulsy światła, zoptymalizowane pod względem przebudowy kolagenu w błonie śluzowej pochwy.
Właściwe parametry tak złożonego impulsu (moc szczytowa w każdej z faz, czas trwania faz oraz wzajemna proporcja pomiędzy nimi) są automatycznie ustawiane przez system. Jedynym parametrem wprowadzanym przez użytkownika jest energia, z jaką laser ma oddziaływać na tkankę
Zależnie od fazy impulsu, zmienia się moc i czas emisji światła, a zatem uzyskiwany efekt tkankowy. I faza ma na celu odparowanie tkanki na określoną głębokość bez istotnej koagulacji. W tej fazie laser generuje impuls o bardzo dużej mocy i bardzo krótkim czasie trwania. II faza polega na oddziaływaniu lasera przez dłuższą chwilę, z małą mocą. Skutkiem tego jest wytworzenie odpowiednio dużej strefy koagulacji wokół punktu oddziaływania, lecz bez zbytniego pogłębienia krateru utworzonego w pierwszej fazie trwania impulsu.
Zachowanie właściwej, precyzyjnie określonej proporcji pomiędzy punktową waporyzacją i koagulacją tkanki jest kluczowe dla uzyskania efektywnej przebudowy kolagenu w śluzówce bez brzemiennych w skutkach efektów ubocznych.
Zabieg rewitalizacji pochwy jest wykonywany w trybie frakcyjnym przy pomocy specjalnej końcówki endowaginalnej, którą wprowadza się do wnętrza pochwy. Zabieg odmładzania sromu wykonuje się specjalną końcówką frakcyjną minimalizującą efekty uboczne.
Chirurgia
Typowe wskazania w zakresie chirurgii ginekologicznej:
- plastyka krocza, pochwy i warg sromowych
- ropnie i cysty, m. in. torbiel gruczołu Bartholina
- leukoplakia
- łagodne zmiany miejscowe: kłykciny kończyste, włókniaki, polipy, itp.
- zmiany dysplastyczne (m in. CIN, VIN) oraz rak inwazyjny we wszystkich stadiach
- nadżerki
Dermatologia estetyczna
Typowe wskazania
- Odmładzanie, ujędrnianie i wybielanie skóry
- Redukcja zmarszczek i porów
- Dermabrazja laserowa
- Redukcja blizn i rozstępów
Ginekologia estetyczna
Procedura zabiegu ginekologiczngo laserem Beladona oraz przygotowania urządzenia do pracy jest uproszczona do minimum.
Po zamocowaniu aplikatora w uchwycie ramienia optycznego, wystarczy wprowadzić go do wnętrza pochwy i naświetlać śluzówkę na całym jej obwodzie, systematycznie wysuwając aplikator o około 1cm.
Zabieg w pochwie prowadzony jest bez znieczulenia. Jeśli planowane jest naświetlanie zewnętrznych narządów płciowych zalecane jest nałożenie na nie 20 minut przez zabiegiem kremu znieczulającego.
Zalecenia pozabiegowe• pacjentka może wziąć prysznic następnego dnia po zabiegu
• pacjentka może wziąć kąpiel 7 dni po zabiegu• stosunek płciowy może być podjęty 7 dni po zabiegu Zalety zabiegu:
- Bez chirurgii
- Bez krwawienia
- Bez znieczulenia
- Bez materiałów eksploatacyjnych
- Przyjazny dla użytkownika interface
- Różne kształty obszaru skanowania, regulacja sposobu skanowania: poziomy, pionowy, przypadkowy
Chirurgia
Typowe wskazania w zakresie chirurgii ginekologicznej:
- Plastyka krocza, pochwy i warg sromowych
- Łagodne zmiany miejscowe: kłykciny kończyste, włókniaki, polipy, itp.
- Ropnie i cysty, m. in. torbiel gruczołu Bartholina
- Zmiany dysplastyczne (m in. CIN, VIN) oraz rak inwazyjny we wszystkich stadiach
- Leukoplakia
- Nadżerki
Zalety zabiegu:
- Wysoka precyzja i kontrola głębokości działania – penetracja światła w głąb tkanki poniżej 0,5mm
- Możliwość zarówno cięcia, jak też warstwowego usuwania (ablacji) i koagulacji tkanki¨
- Duże zdolności hemostatyczne
- Skuteczne działanie bakteriobójcze – sterylność pola zabiegu
- Szybkie gojenie rany po zabiegowej
- Minimalny obrzęk i ból po zabiegu (koagulacja zakończeń nerwowych)
- Ograniczone ryzyko wystąpienia blizn po zabiegu
- Precyzyjne modelowanie tkanki bez efektu przykurczu rany
- Ciągły lub impulsowy sposób działania
- Wygodne opracowanie trudnodostępnych struktur dzięki bezkontaktowej pracy laserem
Dermatologia estetyczna
Typowe zastosowania
- Lifting i ujędrnianie skóry
- Leczenie blizn: zanikowych, potrądzikowych, przerosłych, keloidalnych
- Rozjaśnianie skóry, usuwanie zmian pigmentowych
- Redukcja zmarszczek
- Zmniejszanie porów
- Usuwanie rozstępów
- Dermabrazja laserowa
- Dermatochirurgia: wycinanie brodawek skórnych, kaszaków, tłuszczaków, włókniaków, modzeli, znamion dysplastycznych, leczenie wrastających paznokci, itp.
LECZENIE OPERACYJNE
Kwalifikacji do rodzaju leczenia operacyjnego NTM dokonuje lekarz specjalista urolog na podstawie rozmowy z pacjentem, badania chorej/chorego i wyników badań dodatkowych (w tym badania urodynamicznego).
Potencjalnymi kandydatami do leczenia operacyjnego NTM są:
- Kobiety z wysiłkowym (lub mieszanym tj. wysiłkowym i z parcia) nietrzymaniem moczu w przypadku jego dużego nasilenia tj. gubienia moczu w czasie chodzenia lub bez wysiłku (np. wyciek moczu w nocy).
- Kobiety z wysiłkowym (lub mieszanym ) nietrzymaniem moczu po niepowodzeniu leczenia zachowawczego.
- Niektórzy chorzy z nietrzymaniem moczu w przebiegu chorób neurologicznych – zawsze w oparciu o badanie urodynamiczne.
- Chorzy po niepowodzeniu leczenia nietrzymania moczu z parć wszystkimi metodami zachowawczymi.
- Mężczyźni z wysiłkowym NTM po zabiegach na gruczole krokowym (prostacie).
W chwili obecnej operacyjne leczenie NTM dotyczy prawie wyłącznie wysiłkowego NTM. Stosowanych jest wiele metod leczenia wysiłkowego NTM. Dla każdego chorego indywidualnie dobierana jest metoda operacyjna. W każdym przypadku planowanego leczenia operacyjnego zalecane jest kompleksowe badanie urodynamiczne . W wyborze metody leczniczej duże, lecz nie jedyne znaczenie ma typ nietrzymania moczu. Skuteczność najlepszych metod sięga 100% bezpośrednio po zabiegu, jednak z upływem czasu NTM może nawrócić. W przypadku najskuteczniejszych metod NTM (TVT, operacja Burcha, sling sztuczny zwieracz) nawraca u maksymalnie 15% chorych po 5 latach od operacji, co oznacza, że szansa na całkowite wyleczenie po 5 latach wynosi 85%.
Operacje stosowane w przypadku anatomicznego typu wysiłkowego NTM
Operacje stosowane w przypadku anatomicznego typu wysiłkowego NTM (wyłącznie kobiety), opierają się na zasadzie przywrócenia prawidłowego, wysokiego załonowego położenia połączenia cewkowo-pęcherzowego z jego stabilizacją. Do zabiegów tych zalicza się:
- Operacje wzmacniające przednią ścianę pochwy (plikacje, „plastyki przednie”), obecnie ze względu na niską skuteczność zabiegi te nie są stosowane w leczeniu wysiłkowego NTM (w ginekologii jedynie celem naprawy tzw. defektu środkowego, co dodatkowo może poprawić stan kontynencji, ale nie jest głównym celem zabiegu).
- Załonowe podwieszenia szyi pęcherza , to przede wszystkim operacja Burcha, która wyparła operację Marshall – Marchetti – Krantz (MMK). Polegają one na przyszyciu tkanek sklepień pochwy do więzadeł nad spojeniem łonowym (op. Burcha) lub tkanek okołocewkowych (MMK) do spojenia łonowego (MMK) na drodze otwartej operacji. Dają one ponad 90% wczesnych wyleczeń i około 80-85% wyleczeń po 5 latach.
- Przepochwowe igłowe podwieszenia szyi pęcherza , zapoczątkowały rozwój technik minimalnie inwazyjnych leczenia wysiłkowego NTM. Polegają na podwieszeniu tkanek okolicy szyi pęcherza na szwach do mięśni brzucha. Szwy te przeprowadza się na długich igłach. Do tej grupy zabiegów należą operacje Stameya, Gittesa i Raza. Choć zabiegi te nie wytrzymały próby czasu, ze względu na niską skuteczność w średnio odległych i odległych obserwacjach (6-33% wyleczeń po 2-10 latach), to wiele koncepcji po raz pierwszy zastosowanych w podwieszeniach igłowych jest wykorzystywanych w innych rodzajach operacji minimalnie inwazyjnych.
- Operacja sposobem Burcha wykonana techniką laparoskopową . Stosowana od 1990 roku. Zabieg ten daje znacznie mniejsze dolegliwości pooperacyjne i umożliwia wcześniejszy powrót do codziennego życia i aktywności zawodowej. Wyniki wczesne są równie dobre jak operacji otwartej (ok. 95%) jednak skuteczność tego zabiegu po ponad 2 latach jest bardzo zmienna (30-90% w zależności od wykonującego ośrodka).
Operacje laparoskopowe
W technice laparoskopowej nie wykonuje się dużego cięcia a wprowadza się kilka (tu 3) rurek (trokarów) o średnicy 5-10mm. Przez jeden z nich wprowadzony jest instrument optyczny zwany laparoskopem, który dostarcza światło i za pomocą kamery przekazuje obraz na monitor telewizyjny. Przez pozostałe trokary wprowadza się cienkie, długie specjalne miniaturowe narzędzia. Aby wytworzyć miejsce do manipulacji narzędziami przestrzeń tę wypełnia się dwutlenkiem węgla.
- Operacje pętlowe (ang. sling) są najskuteczniejsze i najbardziej uniwersalne. W krótkich i długotrwałych obserwacjach dają szansę 85-95% wyleczeń zarówno w anatomicznym jak i w zwieraczowym wysiłkowym NTM. Ideą tego zabiegu jest wytworzenie podparcia szyi i cewki, a nie ucisk cewki. Polegają one na przeprowadzeniu pod szyją pęcherza paska 1- 2 cm szerokości z materiału naturalnego (najczęściej własna powięź mięśnia chorej lub konserwowana powięź ludzka ze zwłok – z banku tkankowego, czasem własna ściana pochwy) bądź syntetycznego. Stosowane dojście operacyjne może być otwarte załonowe, przezpochwowe lub łączone. Operacja ta charakteryzuje się najwyższym odsetkiem powikłań, z których najpoważniejsze to utrudnienie oddawania moczu (przeszkoda podpęcherzowa). Stąd każda pacjentka kwalifikowana do tego rodzaju operacji powinna umieć wykonywać samodzielnie cewnikowanie pęcherza, aby opróżnić go z moczu.
- TVT (ang. tension free vaginal tape) to nowoczesna metoda rodzju slingu syntetycznego (taśma z siatki prolenowej) zakładanego na drodze przepochwowej. Taśma zakładana jest nie na szyję pęcherza, a na środkowy odcinek cewki moczowej. Metoda ta daje ok 95% wyleczeń wczesnych i około 85% po 5 latach. Powikłania są rzadkie, najczęstsze z nich to przebicie pęcherza moczowego przeprowadzającymi igłami (do 10%), które skutecznie leczone jest pozostawieniem po zabiegu cewnika na 2-3 dni. Zdarzają się jednak także powikłania śmiertelne na skutek przebicia jelita czy dużych naczyń krwionośnych. Taśma może także erodować („przebić się”) do cewki, pęcherza lub pochwy. Zabieg ten może być wykonywany ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Obecnie isnieje wiele rodzajów taśm wprowadzanych pod cewkę na drodze załonowej (IVS, Sparc, Monarc, T-Sling)
- TOT (ang. trans obturator tape) to także taśma syntetyczna wprowadzana pod środkowy odcinek cewki moczowej, ale nie ku górze, za spojeniem łonowym czyli drogą załonową a pomiędzy tzw. otworami zasłonionymi. Taśma przebiega bardziej poziomo i nie występują powikłania wynikające z jej przeprowadzenia za spojeniem łonowym. Skuteczność wczesna tych zabiegów jest zbliżona do taśm załonowych, na razie brak jednak wyników dużych badań i odległych obserwacji .
Inne, nowe minimalnie inwazyjne techniki zabiegowe nie zostały dotychczas ocenione w dużych badaniach klinicznych, brak więc wiarygodnych danych dotyczących ich skuteczności i powikłań.
Operacje stosowane w przypadku NTM spowodowanego niedomogą zwieraczową to:
- Operacje pętlowe (sling) – jw.
- Wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe uszczelniające szyję pęcherza i cewkę bliższą. Stosowane od około 30 lat. Nie są metodą z wyboru w leczeniu wysiłkowego NTM typu zwieraczowego. Stosowane u kobiet i mężczyzn, którzy nie mogą być poddani bardziej agresywnemu leczeniu zabiegowemu lub w celu dalszej poprawy po uprzednim zabiegu, który nie dał wyleczenia a jedynie poprawę. Często wymagają kilku wstrzyknięć w celu uzyskania optymalnego skutku. Stosowanych jest wiele substancji, z których żadna nie jest idealna, tj. każda ma zarówno zalety jak i wady. Najpopularniejsze to kolagen wołowy, własny tłuszcz , teflon, mikroimplanty silikonowe (Macroplastique), mikropaciorki węglowe (Durasphere ), kopolimer dekstranomeru i kwasu hialuronowego (Zuidex) czy kopolimer alkoholu etyleno-winylowego (Tegress, Uryx) . Jako implanty stosowane są mikrobalony (UroVive) lub mikrobalony o regulowanej objętości (ACT).
- Sztuczny zwieracz stosowany u kobiet i mężczyzn . Jest to metoda bardzo skuteczna, lecz kosztowna (koszt zwieracza to około 5000 $). Zasada działania opiera się na hydraulicznie wypełnianym mankiecie założonym dookoła cewki moczowej lub szyi pęcherza. Przy wypełnionym mankiecie mocz nie wypływa z pęcherza. Aby opróżnić mankiet i oddać mocz chory uruchamia połączoną z mankietem pompkę (wszczepioną w mosznę u mężczyzn lub w wargę sromową większą u kobiet), która przepompowuje płyn z mankietu do umieszczonego w jamie brzusznej zbiornika. Aby zamknąć mankiet płyn jest pompowany z powrotem ze zbiornika do mankietu. Należy pamiętać, że u 10-15 procent chorych dochodzi do awarii mechanicznych systemu, a jego żywotność wynosi około 8-10 lat. Po tym czasie elementy zwieracza muszą być wymienione, co wiąże się z kolejną (lub kolejnymi) operacją. Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia NTM po prostatektomii radykalnej.
Leczenie NTM z parć
W leczeniu NTM z parć, leczenie chirurgiczne stosowane jest tylko w przypadkach niepowodzenia wszystkich metod leczenia zachowawczego. Jeśli pacjent ma mały pęcherz moczowy, można mu zaproponować operacyjne powiększenie pęcherza (np. przez przecięcie jego warstwy mięśniowej lub wykorzystując fragment jelita własnego). Ostatecznością jest tak zwane nadpęcherzowe odprowadzenie moczu to znaczy doprowadzenie do sytuacji, gdy mocz nie dociera do pęcherza i nie wycieka przez cewkę. Służy temu odcięcie moczowodów od pęcherza i wszczepienie ich do skóry poprzez fragment wyizolowanego jelita (operacja Brickera) .
Leczenie chirurgiczne NTM z przepełnienia
Leczenie chirurgiczne NTM z przepełnienia w przypadku występowania anatomicznej przeszkody podpęcherzowej polega na jej zniesieniu. U mężczyzn może to być operacja przerostu lub raka prostaty czy zwężenia cewki moczowej, u kobiet operacja cystocele czy wypadania narządu rodnego lub uwolnienie cewki moczowej ze zrostów (uretroliza) powstałych po uprzednio przebytej operacji.
Neuromodulacja
Neuromodulacja polega na stymulacji prądem elektrycznym nerwów unerwiających pęcherz moczowy. Dzięki temu dochodzi do zablokowania impulsów nerwowych wywołujących skurcze pęcherza. Wiąże się z koniecznością wszczepienia specjalnych elektrod do rdzenia kręgowego. Jest stosowana u pacjentów, u których inne metody leczenia zawiodły. W Polsce neuromodulacja nie jest stosowana.
Botox w Urologii
Nietrzymanie moczu w wyniku nadaktywność wypieracza jest poważnym obciążeniem dla pacjenta, wpływającym na jakość jego życia. Tradycyjnie są leczeni preparatami antycholinergicznymi, choć spotykamy znaczącą liczbę leczonych bądź bez skutku lub wskutek objawów ubocznych, wykazujących nietolerancję wobec tych preparatów, objawiającą się skutkami ubocznymi. Ostatnie osiągnięcia na tym polu doprowadziły do nowych opcji leczniczych, obejmujących toksynę botulinową u pacjentów opornych na leczenie w pierwszej linii.
Toksyna botulinowa, jedna z najbardziej trujących substancji znanych ludziom, jest neurotoksyną produkowaną przez Clostridium botulinum. Wprawdzie wstrzyknięcia do zwieracza zewnętrznego cewki w trakcie leczenia dyssynergizmu wypieraczowo-zwieraczowego są z powodzeniem stosowane od kilku lat, to ostatnio zastosowanie jej rozszerzono, obejmując zaburzenia mikcji typu dysfunkcji. Iniekcje toksyny botulinowej do ściany pęcherza (wypieracza) u pacjentów z nadaktywnością wypieracza i objawami nadaktywnego pęcherza (OAB) doprowadzały do znaczącego zwiększenia średniej pojemności cystometrycznej, podatności i redukcję maksymalnego ciśnienia wypieracza. Subiektywna i obiektywna ocena u tych chorych wykazuje znaczącą poprawę, utrzymującą się przez okres 9-12 miesięcy. Powtórzone iniekcje utrzymyją korzystny wynik.
Oprócz blokowania skurczów toksyna botulinowa działa przeciwbólowo. Wykazano także jej działanie na drogi dośrodkowe, prawdopodobnie przez blokowanie uwalniania neurotransmiterów z obwodowych neuronów dośrodkowych w pęcherzu (z licznych receptorów waniloidowych, purynoergicznych typu P2X, neurokinin i receptorów NGF).
Badania doświadczalne na modelach zwierzęcych, jak i wyniki prób klinicznych dowiodły, że toksyna botulinowa, hamując wydzielanie neurotransmiterów w zakończeniach odśrodkowych i dośrodkowych, być może znajdzie zastosowanie w leczeniu parć naglących z (lub bez) niekontrolowanymi skurczami wypieracza, jak i bólów pęcherzowych. Blokując drogę dośrodkową ogranicza lub znosi ból i odczucie parcia, a blokując drogę odśrodkową hamuje skurcz wypieracza
Pracownia Urodynamikii
Badanie urodynamiczne jest czynnościowym badaniem dolnych dróg moczowych. Pozwala określić rodzaj występujących nieprawidłowości. Wykonujemy je u pacjentów, którzy mają trudności w opróżnieniu pęcherza albo trudności w utrzymaniu moczu.
Na podstawie badania urodynamicznego można określić przyczynę nietrzymania moczu (nadaktywność wypieracza? przyczyny zwieraczowe? niestabilność cewki moczowej? przeszkoda podpęcherzowa?). Badanie to pomaga również rozpoznać czynnościową przeszkodę w odpływie moczu. Z badania tego korzystają urolodzy, ginekolodzy, pediatrzy, chirurdzy i coraz częściej neurolodzy.
Każde badanie rozpoczyna się oddaniem moczu do specjalnego urządzenia, co nazywamy uroflowmetrią, lub przepływem cewkowym. Kolejnym etapem jest cystometria, w czasie której badana jest faza wypełniania pęcherza. Określa się czucie w pęcherzu, jego pojemność i podatność ścian. Obserwuje się, czy nie ma niekontrolowanych skurczów wypieracza, czy ciśnienia w pęcherzu są bezpieczne i przy jakich ciśnieniach w pęcherzu następuje wyciek moczu.
W profilometrii spoczynkowej i wysiłkowej określa się ciśnienia zamknięcia w cewce i długość czynnościową cewki.
Końcowym etapem badania urodynamicznego jest uroflowmetria z jednoczesnym pomiarem ciśnień w pęcherzu. Badanie to jest kluczowe w określeniu stopnia przeszkody podpęcherzowej.